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Si l’on rencontre souvent des femmes satisfaites de l’hystérectomie qui
les a libérées d’un symptôme physique invalidant, d’autres vont
s’enliser dans un Mal être qui grève les objectifs d’efficacité de
l’intervention. Pour venir en aide à ces femmes-là, il est important de
considérer la question que pose l’hystérectomie «au-delà du corps» avec
ou sans ovariectomie. Je n’aborderai pas dans cette communication
l’impact supplémentaire du drame que peut représenter cette indication
lorsqu’un cancer est en cause.
Aux frontières de la vie et de la mort, du symbolique au réel, l’utérus
et les ovaires sont des organes lourds de sens.
Quel est le risque de déconstruction «au-delà du corps»?
Pour mieux évaluer le déterminisme de chaque brique, un éclairage fin de
la mosaïque identitaire a été réalisé.
I - De 10 à 22% d’Impact psychosexuel négatif
De nombreuses études menées de 1967 à 1997 ont permis d’approcher les
effets psychosexuels négatifs possibles d’une hystérectomie. Malgré les
limites méthodologiques (absence de groupe contrôle, facteurs
confondants non contrôlés, évaluation très globale de la sexualité (et
souvent en «fréquence d’activité» ce qui ne permet pas d’évaluer le désir de
la femme ni sa satisfaction). Les résultats de 44
d’entre elles (25 prospectives et 19 rétrospectives)
sont informatifs sur plusieurs points.
De nombreuses femmes sont satisfaites de
l’hystérectomie et améliorées au plan sexuel par
la disparition des saignements et d’une dyspareunie.
L’intervention est mieux vécue si
l’indication est claire et confirmée par le
contrôle anatomopathologique.
L’hystérectomie a un impact psycho-sexuel
négatif dans seulement 10 à 22 % des cas
selon les études. Il s’agit essentiellement de
dépression et d’anxiété survenant entre le 6e et
le 12e mois post opératoire.
Les hystérectomies pour douleurs pelviennes
chroniques sans lésions objectivées devraient
être évitées car elles sont associées à un risque
d’échec très élevé. Il pourrait s’agir d’une douleur
écran d’un conflit psychique refoulé.
II- Quelle Déconstruction « au-delà du corps » ?
A- Un deuil possible des pertes au corps?
Une Perte possible de sensations
Le vécu de ces pertes est fonction des perceptions
corporelles antérieures et du vécu sexuel
de chaque femme. Leur dépistage est malheureusement
rare. Il peut concerner :
 - une perte des contractions utérines (au cours
de l’excitation, du désir ou de l’orgasme)
- une perte des stimuli sensoriels par étirement
des ligaments utérosacrés (certaines
équipes raccordent ces ligaments au moignon
de col pour préserver ces sensations).
- une perte de la pleine ballonisation du vagin
par du tissu cicatriciel
- une perte de la perception subjective de l’excitation
secondaire à la lésion des nerfs du
plexus hypogastrique inférieur satellite du
col utérin (équivalents des nerfs caverneux de
l’homme lésés par prostatectomie).
L’induction possible d’une ménopause «naturelle» par l’hystérectomie.
Elle s’explique par une réduction progressive
de la vascularisation des ovaires, secondaire à la
ligature des trompes avec baisse de l’estradiolémie
chez 3 femmes sur 7. Une fonction
endocrine de l’utérus sur l’ovaire est également
évoquée.
Un deuil fonctionnel hormonal en cas d’ovariectomie
chez une femme non ménopausée.
La carence brutale en estrogènes (E2) et testostérone
(Te) ampute la sexualité de son
déterminisme biologique hormonal.
La Carence en E2 peut entraîner une baisse de
la qualité de vie avec des bouffées de chaleur,
des troubles du sommeil et de l’humeur, des
polyarthralgies, une sécheresse vaginale, une
baisse des sensations sexuelles, des troubles
urogénitaux, sécheresse cutanée, perte d’éclat
et prise de poids androïde vécus comme l’apparition
des stigmates du vieillissement.
La Baisse brutale de 50 % de Te entraîne une
asthénie, une baisse du désir sexuel chez 30 à
50 % des femmes avec une souffrance dans
1/3 des cas. L’activité fantasmatique est perturbée
avec des fantasmes moins actifs, moins
spontanés, moins efficaces.
L’ovariectomie entraîne significativement plus
de dépression, d’anxiété et de Mal être mais il
semblerait que l’effet négatif s’atténue à 2 ans.
La brutalité de la baisse en E2 et Te joue certainement
un rôle dans la mauvaise tolérance
et la difficulté d’adaptation de l’organisme à
cette carence. Les études retrouvent plus de
regrets par rapport à la fertilité: 13% versus 5%
et 43% versus 21% à 3 ans.
L’ovariectomie entraîne significativement plus
de baisse du désir sexuel, d’émotions négatives,
(je décevais mon partenaire (90 %), je me
sentais malheureuse (80 %), moins féminine
(55 %), humiliée (39 %), etc, (n= 119) et
d’altération de la sexualité (Abaissement significatif
des scores de satisfaction des 7 domaines
du «Profile female sexual function» : désir,
excitation, plaisir, réactivité, inquiétudes,
orgasme, self image).
L’incidence d’une baisse du désir secondaire à
l’ovariectomie est significativement plus fréquente
chez les femmes de 20-49 ans (+13 %)
comparativement au femmes déjà ménopausées
(+ 4 %) avec 2 fois plus de souffrance liée à ce
désir abaissé (HSDD) : 53% versus 26% chez
les femmes de 50-70 ans. La baisse de 50% de
la testostérone entre 20 à 45 ans chez toute
femme explique probablement le moindre
retentissement de l’ovariectomie sur le désir des
femmes de 50-70ans.
B- Un deuil symbolique
L’utérus et les ovaires sont des organes lourds
de sens au coeur du sexuel et de la reproduction,
de la Féminité et de la Maternité : deux
pôles d’oscillation identitaire mêlés ou clivés
au sein de l’Être. Soit au total : trois pôles
identitaires relationnels à l’Autre plus ou
moins en harmonie au coeur de la sexualité.
L’hystérectomie peut donc être à l’origine de
plusieurs deuils selon les femmes :
- un deuil des règles: signifiant de la féminité
pour 2/3 des femmes ;
- un deuil de la maternité, de l’enfant réel et de
l’enfant imaginaire même si le nombre désiré
d’enfants a été atteint bien que le vécu soit
moins traumatique. La dépression post opératoire
est corrélée au souhait d’enfant
quelque soient les antécédents de grossesses.
Les influences ethniques, culturelles et religieuses
sont possibles. Le deuil de la maternité
peut représenter une véritable amputation
identitaire, un deuil narcissique surtout
si l’investissement de la maternité et si l’identité
de mère prédominaient ;
- un deuil de la Féminité et de la sexualité.
C- Un deuil existentiel
«Tout est emporté, c’est une mutilation», «je ne
suis plus une femme », « je suis la moitié d’une
femme» «j’ai l’impression d’être vidée». Les
mots sont forts pour dire les maux au delà
du corps car les liens de l’intégrité du corps, de
l’amour narcissique de soi, de l’angoisse de
castration et de l’angoisse de mort sont très
puissants. Des sentiments de honte, de culpabilité
et de punition sont également plus fréquemment
projetés en cas de chirurgie des
organes sexuels.
D- Un deuil de l’Image du corps au coeur de la féminité et de la
sexualité.
Toutes les modifications corporelles induites
par l’hystérectomie et l’ovariectomie créent un
conflit entre l’Image réelle du corps et l’Image
inconsciente (idéale) du corps, une mise en
danger du Capital de séduction élaboré depuis
l’enfance.
L’Image du corps est un objet relationnel en
Aller-Retour continuel du regard de Soi au
regard de l’Autre, une représentation mentale
dynamique, synthèse du corps réel (attitudes,
perceptions) et du corps imaginaire.
L’Image réelle (celle du miroir-glace) ou image
spéculaire est celle qui a reçu sa 1ère validation
par la mère à 6 mois. Le miroir est la métaphore
de l’expérience
narcissique du moi. L’image inconsciente a
été construite à partir des ressentis corporels et
une succession d’identifications partielles. Elle
véhicule les signifiants du Soi et contient
l’image du Moi Idéal, sous le regard de l’Autre,
Idéal du Moi intériorisé, fantasmé (les stéréotypes
masculins de la femme désirable peuvent
par exemple y être introjectés).
L’image érotique du corps au féminin participe
au capital de séduction, à une puissance de fascination
et d’attractivité. C’est une image de
soi harmonisée aux fantasmes. Au stade phallique
du développement psycho sexuel de la
fille l’angoisse de castration, le manque symbolique
règleraient l’oedipe et l’interdit de l’inceste,
prenant l’allure d’une blessure narcissique.
Ce manque est compensé par les
stratégies de séduction du jeu de la mascarade
(Lacan), véritables substituts phalliques
propres au féminin. Leur réussite dépend du
soutien possible d’une identification aux
insignes du père, base de l’idéal du moi, facilitée
par un père aimant. Il valide la capacité
de séduction et participe aussi à la construction
du Moi Idéal comme 1er regard de l’Autre sous
le contrôle de l’interdit de l’inceste.
L’Image de Soi oscille entre Amour et Haine
pour une Image de soi désirable. Le temps
ou les épreuves marquantes au corps imposent
de renouveler l’accord avec l’image réelle. La
femme a sans cesse besoin de se réfléchir dans
le regard de l’Autre. Son image du corps est
plus diffuse, plus dépendante du regard de
l’Autre et de son approbation pour valider sa
capacité à être choisie. Cette vulnérabilité
explique la force de l’impact émotionnel négatif
d’une perte d’identification possible aux
modèles sociaux de l’attractivité féminine.
III- Ménopause et altération de l’image du corps :
Quels risques pour la
sexualité ?
En modifiant l’image réelle du corps, la ménopause
peut questionner à nouveau l’image de
soi, la capacité de séduction et l’estime de soi.
Elle peut entraîner ou réactiver une blessure
narcissique. Une faille d’émotions négatives
fuse alors au coeur de la construction du féminin
et la sexualité peut être altérée par anticipation
de l’échec sexuel ou l’intrusion de distractions
cognitives négatives au cours de
l’activité sexuelle. Elles ont été retrouvées plus
fréquentes chez les femmes ayant le plus d’insatisfactions
sur l’Image du corps et une plus
faible estime de soi. Elles sont renforcées par
le modèle social de l’attractivité physique féminine
et d’autant plus actives que les cognitions
féminines de performance sexuelle ont la
particularité d’être étroitement liées à l’apparence
et inversement liées à l’âge et à la ménopause.
Les hommes ont des raisons plus souvent
centrées sur l’apparence et la désirabilité
physique. Les femmes l’ont bien intégré expliquant
leur vulnérabilité concernant l’image
du corps et la force d’impact d’une représentation
négative du corps.
IV- Les Facteurs de risques d’une déconstruction au delà du corps.
A- Facteurs de risque personnels
Le risque de dépression et d’anxiété à 12 et
24 mois est 3,6 fois plus élevé en cas de vulnérabilités
antérieures: dépression et anxiété,
faible tolérance à la frustration, faille narcissique,
identité sexuelle conflictuelle, immaturité
affective, vécus traumatiques (utérin,
IVG, grossesses endeuillées, conflits oedipiens
latents, deuils refoulés).
Une ménopause récente, un stress quotidien,
le jeune âge (mariage ou non), un désir sexuel
bas (souvent associé à une aggravation des
troubles sexuels) favorisent une difficulté
d’adaptation.
En revanche, une sexualité active et satisfaisante,
une qualité relationnelle au partenaire,
une bonne information préopératoire, une
bonne capacité d’adaptation déjà prouvée
favorisent une meilleure adaptation postopératoire.
B- Facteurs de risque sociaux
Les obstacles sociaux à se sentir femme au
delà du corps jalonnent le quotidien. Ils alourdissent
le vécu de la perte car ils renforcent la
représentation négative de la nouvelle différence
acquise aux modèles sociaux des attentes
masculines. L’intégration sociale réussie des
théories freudiennes et lacaniennes de la
Séduction fondent finalement, au prisme de la
théorie du phallus et du désir de l’homme,
les assises de cette «Image stéréotypée de La
femme désirable omniprésente». Une
construction de soi «copiée-collée» à ces
images revient alors en boomerang douloureux
dès lors qu’une femme se sent destituée de
ces fameux attributs «phalliques». Ils ébranlent
tout naturellement toute sa construction.
Et là où elle pensait avoir gagné sa position de
Sujet sexuel l’altération de son image lui renvoie
soudain la réalité d’un leurre où elle était
finalement assujettie au désir de l’Autre
comme objet sexuel.
Le culte des Stéréotypes sexuels de l’Objet
désirable la laisse «vide» car ils ont tellement
émoussé sa créativité individuelle qu’ils ont
appauvri sa conscience de soi, ce «bâti» de soi
qui fait la charpente de l’estime de soi et donc
sa capacité d’adaptation au changement par
une élaboration authentique de soi.
De même, la quête d’un désir féminin tout
proactif accentue les effets négatifs d’une
baisse du désir post ovariectomie puisqu’elle
creuse le différentiel avec le désir de l’homme.
Mais cette quête ne résulterait-elle pas encore
de projections des désirs de l’homme sur le
désir des femmes? Le risque n’est-il pas de
cultiver les contraintes des enjeux de performance
en positionnant les modalités désirantes
des femmes dans une compétition avec
le désir de l’homme ?
Désir réactif ou proactif peu importe, ce sont
des désirs actifs! Les motivations des femmes
à l’activité sexuelle sont multiples et ne sont pas
toujours un désir sexuel spontané. Les facteurs
relationnels et émotionnels ont une
importance majeure pour initier ou accepter
une activité sexuelle : attraction, plaisir, affection,
amour, signaux romantiques, intimité
émotionnelle, excitation, désir de plaire, désir
d’augmenter les sensations de bien être et de
renforcer l’image désirable de soi, signaux érotiques
ou sexuels explicites, désir de réduire
l’anxiété ou la culpabilité au sujet d’une faible
fréquence sexuelle. Les femmes en postménopause
sont plus susceptibles d’être stimulées
par des sentiments d’intimité. Leur Santé
sexuelle est très étroitement liée à leur santé
psychique (dépression ?).
L’impact négatif d’une altération de la sexualité
après 60 ans ne doit pas être sous-estimée
car la vie sexuelle a une place importante dans
la relation au partenaire, avec une fréquence
d’activité sexuelle supérieure à une fois par
mois pour 60 % des femmes de plus de
60 ans (n=1290).
C- Facteurs de risques médicaux
Il existe encore beaucoup de silences et de
solitude autour de la sexualité des femmes.
Pourtant les maux sexuels des femmes n’attendent
qu’une écoute impliquée pour se dire.
Une étude a retrouvé 50 % d’Anxiété post
opératoire sur la sexualité mais peu en ont
parlé à leur médecin.
Les impuissances "au delà du corps" du médecin
sont les écueils d’une médecine très standardisée
au somatique. Ses représentations de
la ménopause ne peuvent être que négatives car
la «fiche technique» est une liste froide des
pertes au corps. Elles favorisent l’hermétisme
d’une relation défensive (fuite, déni, rapidité).
Or les insuffisances d’information préopératoire
(nature, type, indication) exposent à
un risque accru de dépressions sévères, d’émotions
post opératoires négatives et fixées du
type: «on m’a volé ma vie de femme». La réalisation
d’un schéma pour la femme et son
partenaire réduirait le vécu de «VIDE» car les
cognitions sur la taille de l’utérus et des ovaires
sont souvent erronées. Il est recommandé, si
possible, d’éviter d’intervenir en urgence pour
favoriser une amorce d’élaboration du deuil de
l’utérus.
A la charnière du social et du médical, la
publicité pour le THM (traitement Hormonal
de la Ménopause) énonce des accroches à
double tranchant : «pour que la femme reste
belle», «pour que les femmes retrouvent le
désir». Ces slogans cultivent le jugement
dichotomique du tout ou rien. Mais que reste
t-il en l’absence de THM ?!
Quel est l’avenir des femmes, de la construction
féminine de leur subjectivité sexuelle en
cas de contre-indication hormonale si le tout
hormonal résume la femme et sa sexualité (1
femme sur 7 est victime aujourd’hui d’un
cancer du sein ! ) ?
D- Occulter les ressources «au delà du corps» de tout être humain
Les victoires de la médecine sur le corps focalisent
les discours sur les succès acquis au corps
et cultivent une pensée somatique binaire centrée
sur la causalité linéaire. Oui, les androgènes
ont prouvé leur efficacité pour restaurer
le désir sexuel, l’image de soi et une activité
sexuelle satisfaisante des femmes après hystérectomie
et ovariectomie bilatérale. Mais ces
études ont été menées chez des femmes «idéales» : sous E2 équilibrées depuis 3 mois,
non déprimées (exclues) et ayant une sexualité
antérieure harmonieuse au sein d’une relation
stable (18 ans en moyenne) avec un partenaire
sans dysfonction sexuelle.
Si ces couples ne sont pas les plus rares, ils ne
sont pas non plus les plus fréquents.
Quelques nuances permettraient de protéger un
peu «de la dégringolade psychique» les «laissées
pour compte» qui ne pourront pas recevoir
le traitement. Mais encore faut-il que les médecins
se donnent les moyens d’y croire !
Les leçons des groupes placebo au cours des
études d’efficacité de la Te sont alors informatives
pour limiter le désinvestissement qui
accentuerait la déconstruction. Une amélioration
du désir sexuel a été notée chez 29 %
des femmes, de la fréquence sexuelle chez
33 % et de la souffrance sexuelle chez 40 %.
Ces résultats ont été rapportés aux effets «contenant» de la relation régulière au médecin
investigateur et à l’écoute.
En effet les ressources «au delà du corps»
peuvent être enrichies pour réduire ou combler
le manque à être : développement de la capacité
d’érotiser, restauration d’un juste Amour
de soi libéré des conflits aux canons sociaux,
élaboration du manque.
Le partenaire, sa sexualité et ses propres représentations
jouent un rôle essentiel.
Au total, des questions préalables au traitement
hormonal sont indispensables: existe-t-il une dépression? Quelle est l’histoire du
symptôme sexuel associé à un antécédent
d’hystérectomie? Quel est le contexte relationnel
(partenaire) et social ? Et surtout quelle
était la sexualité antérieure ?
Conclusion
L’intention n’est pas de diaboliser l’hystérectomie avec ou sans
ovariectomie car de nombreuses femmes sont satisfaites et certaines
indications sont incontournables mais de permettre un meilleur repérage
des femmes à risque de décompensation, d’enrichir les ressources «au
delà du corps» des femmes qui s’enlisent dans un mal être après
l’intervention, d’encourager les motivations aux alternatives non
chirurgicales, ainsi qu’une réflexion éthique et existentielle
(ovariectomie associée : systématique ou non ?, plaisir utérin : mythe
ou réalité ?). Pour motiver l’écoute interactive sans s’y perdre et
combler les vides de
prise en charge ces réflexions exposent les pièces du puzzle d’un Deuil
qui part du corps et le traverse jusqu’ «Au delà» rencontrant, pour se
dépasser, des obstacles sociaux et médicaux empreints des mythes et
stéréotypes qui «vrillent» le féminin de cette fatalité psychique
nourrie aux silences sexuels des corps de certaines et de l’idée d’une
compétence sexuelle préservée tant que le «recevoir» est possible.
Bien que ciblées sur la déconstruction toutes ces réflexions se veulent,
bien sûr, constructives pour permettre, si possible, l’émergence de
pratiques médicales moins généralistes et plus attentives au respect des
éléments du corps qui jouent leur partie dans la sexualité et dans le
vital. En cas de perte inévitable une meilleure reconnaissance de la
sexualité de la femme et des acteurs du deuil permettra un meilleur
accompagnement pour l’aider à puiser dans ses ressources et à tracer les
chemins d’une nouvelle sexualité adaptée à la réalité. Celle-ci pourrait
alors renouveler le sens heureux qu’elle prenait dans cette relation
intime et connivente à l’Autre auquel cette femme a ouvert Son Monde.
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