Société Française de
Sexologie Clinique
BULLETIN D’INSCRIPTION
FMC OGC 2009
(l’inscription préalable est obligatoire) :
Je (nom, prénom), soussigné, …………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
Tél : ……………………………………….. Fax : ……………………………………….
E Mail : …………………………………….............................
Choisir l’un des deux séminaire :
1. « Effets indésirables sexuels des psychotropes » :
- M’inscris au séminaire oui – non
2. « Dépression et troubles sexuels »:
- M’inscris au séminaire oui – non
| Conditions et Pièces à fournir (Obligatoire) - Voir dans le programme les spécialités pour lesquelles les séminaires sont ouverts. - Être médecin libéral (installé ou remplaçant) - Vous avez droit pour le séminaire OGC à une prise en charge partielle pour l’hébergement de la veille du séminaire en cas d’ éloignement > 50 kms (à demander lors de l’inscription) - 1 Feuille de soins Cerfa barrée (ou licence de remplacement) - Chèque de 200 € de caution à l’ordre de la SFSC - Chèque 40 € d’adhésion à la SFSC pour les membres non adhérents (1 pour l’année) |
Ecrire la mention « Lu et Approuvé » Signature et cachet Professionnel
|
| J’ai pris acte que la SFSC ne pourra prendre définitivement en compte mon inscription que si j’ai fourni la totalité des pièces obligatoires, qu’elle ne pourra me délivrer mon attestation pour mon indemnisation de 15C par jour que si j’ai assisté à la totalité du séminaire. En cas d’annulation de la participation au séminaire moins de 2 semaines avant la tenue de celui-ci (sauf cas de force majeure), la caution sera conservée par la SFSC afin de couvrir les frais engagés. |
A
renvoyer :
SFSC : 32 av Carnot - 75017 - PARIS - Tel : 01 45 72 67 62
Mail : cegetel.net">sfscsexo
cegetel.net - Web : www.sfscsexo.com/